Gerätedaten erfassen

Modell *

Seriennummer

Rechnung an

Kaufdatum *

Fehler *

Auftraggeber (Endkunde) / Gerätestandort

Händler / zusätzliche Daten erfassen

Zur Durchführung der beauftragten Dienstleistung ist es erforderlich, das zweckgebunden, personenbezogene Daten erfasst, gespeichert, verarbeitet und ggf. an Dritte weitergegeben werden müssen. Der Beauftragende stimmt der Speicherung und Verarbeitung, sowie der notwendigen Weitergabe von personenbezogenen Daten gemäß DSGVO Art. 28 ausdrücklich zu.

Zustimmung erteilt*

Anrede

Name *

Vorname

Straße *

Land

Ort *

Telefon *

Mobil

E-Mail

Händler *

Straße *

Land

PLZ *

Ort *

Telefon *

Händler-Mail *

Händler-Mail (opt.)

Bemerkungen

Dokumente hochladen

PLZ *